Spondylolisthésis

Anatomie

Le rachis lombaire est composé de cinq vertèbres empilées les unes sur les autres, avec entre chacune d’elles un amortisseur appelé le disque inter-vertébral.

La moelle épinière se termine à hauteur de la deuxième vertèbre lombaire (L2).

En dessous de L2 le canal rachidien ne contient qu’un ensemble de fibres nerveuses appelé « queue de cheval ». Ces fibres nerveuses quittent le canal rachidien sous forme de « racines » par des orifices situés latéralement et appelés les foramens.

Le rachis lombaire repose sur le sacrum.

Définition Spondylolisthésis

Le spondylolisthésis est un glissement vertébral vers l’avant par rapport à la vertèbre du dessous. C’est une instabilité de la colonne vertébrale : ce glissement se fait de manière progressive avec plusieurs stades de gravité croissante selon l’importance de la translation.

Il existe plusieurs causes responsables de ce glissement dont les 3 principales sont les suivantes :

Spondylolisthésis par lyse isthmique : la lyse isthmique est l’équivalent d’une fracture de fatigue survenant sur l’isthme vertébral (arc postérieur de la vertèbre). Cette fracture survient dans l’enfance suite à des micro-traumatismes répétés. C’est une pathologie fréquemment rencontrée chez les gymnastes (activité physique en hyperlordose). La lyse isthmique atteint préférentiellement la cinquième vertèbre lombaire. Durant son enfance puis son adolescence, le patient est souvent asymptomatique. Les premières douleurs apparaissent généralement entre 35 et 40 ans.

Spondylolisthésis dégénératif : il survient chez le sujet plus âgé. Il entre dans le cadre de la maladie arthrosique vertébrale. La dégénérescence discale (discopathies), les calcifications ligamentaires et l’usure articulaire sont à l’origine de cette déstabilisation vertébrale.

Spondylolisthésis dysplasique ou congénital : c’est une malformation liée à une anomalie de croissance de la colonne vertébrale. C’est une cause plus rare, plus instable avec donc un risque évolutif plus important.

Quels en sont les symptômes ?

Le sondylolisthesis peut être totalement asymptomatique et ça quel qu’en soit la cause.

Chez les patients symptomatiques les deux principaux symptômes retrouvés sont les suivants :

Lombalgies : ce sont des douleurs lombaires basses mécaniques liées à l’instabilité vertébrale (mouvement excessif entre deux vertèbres).
Sciatiques, cruralgies : les douleurs dans les jambes sont volontiers bilatérales. Elles sont dues à un étirement ou à une compression des nerfs à destinée des membres inférieurs.

Les troubles neurologiques (déficit moteur, paralysie du pied ou de la cuisse, perte de selles ou d’urine, perte de sensibilité au niveau du bassin) sont exceptionnels mais constituent une urgence chirurgicale.

Comment fait-on le diagnostic ?

Radiographies du rachis lombaire de face et de profil debout en charge : c’est l’examen d’imagerie indispensable permettant de faire le diagnostic du spondylolisthésis et d’identifier sa cause.

Radiographies dynamiques du rachis lombaire (flexion, extension) : elles ne sont pas demandées de manière systématique mais elles peuvent déceler une instabilité vertébrale non visualisée sur les radiographies standards.

IRM du rachis lombaire : cet examen apprécie l’usure discale et la compression neurologique.

Traitements

Traitement médical

Chez les patients asymptomatiques on préconise une simple surveillance radiologique annuelle. L’exercice physique n’est pas contre-indiqué : il est même recommandé. Des séances de renforcement musculaire spécifiques et adaptés au spondylolisthésis sont proposés au centre DOSCEA.

En cas de survenue de douleurs lombaires ou de sciatiques on préconise toujours dans un premier temps un traitement médical associant le port d’une ceinture lombaire et des antalgiques/anti-inflammatoires adaptés. En cas de crise de sciatique hyperalgique une infiltration foraminale sous contrôle scanner peut être proposée. C’est un examen consistant à injecter un médicament corticoïde au contact du nerf douloureux.

Traitement chirurgical

En l’absence d’amélioration par le traitement médical bien conduit ou en cas d’évolution radiologique péjorative un traitement chirurgical peut être proposé. Il consiste à réaliser une réduction de la translation associée à une arthrodèse lombaire (ou fusion lombaire). La vertèbre instable est fixée de manière définitive sur la vertèbre sous-jacente par l’intermédiaire de vis et de tiges. On associe toujours à l’ostéosynthèse une greffe osseuse.
C’est une chirurgie réalisée par voie postérieure (cicatrice au niveau du dos) ou par voie antérieure (cicatrice au niveau du

Spondylolisthésis traitée par arthrodèse postérieure

ventre). Elle nécessite une hospitalisation de 3 à 5 jours. Un redon post-opératoire est mis en place visant à diminuer le risque d’hématome. On le laisse en place pendant 48-72h. Le premier lever est réalisé le lendemain de l’intervention avec l’aide du kinésithérapeute. L’incision chirurgicale est refermée avec des agrafes cutanées nécessitant des soins infirmiers à domicile tous les deux jours jusqu’à cicatrisation complète. On préconise le port d’une ceinture lombaire pendant deux à trois mois.

Spondylolisthésis traitée par arthrodèse antérieure mini-invasive

Quels sont les risques inhérents à une chirurgie lombaire pour spondylolisthésis ?

Toute intervention chirurgicale comporte des bénéfices mais aussi des risques :

Risques liés à l’anesthésie générale : embolie pulmonaire, syndrome coronarien, accident vasculaire cérébral, compression des globes oculaires etc.
Infection post-opératoire : une infection survenant dans les suites de l’opération se traduit par une recrudescence de douleurs, un écoulement cicatriciel purulent avec éventuellement la présence de fièvre. Elle peut nécessiter un lavage chirurgical sous anesthésie générale avec prélèvements bactériologiques et traitement antibiotique adapté. Cette complication peut prolonger la durée de l’hospitalisation.
Hématome post-opératoire (rare) : un hématome rachidien peut entrainer une compression des structures neurologiques et nécessite donc une reprise chirurgicale urgente.
Brèche de dure-mère : une effraction sur l’enveloppe des nerfs peut survenir durant la procédure chirurgicale. Cette complication peut nécessiter un repos au lit en position allongée pendant 48-72h et donc prolonger la durée d’hospitalisation.

Complications neurologiques (hypoesthésie, déficit moteur) : elles sont exceptionnelles et le plus souvent transitoires. Si la cause est une compression par le matériel chirurgical une reprise chirurgicale peut être nécessaire.
Douleurs résiduelles : le nerf comprimé par la hernie peut resté douloureux même si il a été correctement libéré (mémoire de la douleur).
Absence de consolidation de la greffe osseuse : c’est une complication mécanique tardive pouvant entrainer une rupture du matériel d’ostéosynthèse et des douleurs lombaires. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale. Le risque est nettement majoré par le tabac.

La liste des complications n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique.

Il est important de poser toutes les questions à votre chirurgien pour arriver le jour de l’opération informé et en confiance.

Rééducation

Sur les 6 % de la population concernée, 85% sont de type jeune avec une lyse isthmique en L5, 15% sont arthrosiques de type âgé et dus à une laxité acquise. Ces patients peuvent présenter un syndrome rachidien en étant debout, une lombalgie disco -génique et une sciatalgie.
Deux facteurs peuvent générer ou majorer la pathologie : la pente sacrée (hyper lordose), et le déséquilibre antérieur du tronc.

La rééducation du patient concerné par cette pathologie aura les mêmes principes qu’il soit opéré ou non (arthrodèse).
Pour diminuer la pente sacrée et le déséquilibre antérieur, il faudra travailler sur le rééquilibrage musculaire ainsi que le schéma corporel. Dans ce but, des levées de tension seront nécessaires sur certains muscles (psoas-iliaque, pelvi-trochantériens, chaîne postérieure, …). D’autres muscles devront être renforcés sur la chaîne antérieure, notamment la sangle abdominale.

Une cyphose (convexité du dos) majorée, augmentera la lordose ; une cyphose minorée augmentera l’antéprojection. Là aussi, une correction avec rééquilibrage musculaire sera nécessaire.
Les travaux d’autograndissement renforceront les muscles multifides (les «loupes »). Ceci ira dans le sens d’une ouverture inter-somatique et une postériorisation de la vertèbre en glissement.
Bien sûr, si le patient a été opéré, la rééducation aura les mêmes principes, avec, ajouté à cela, une protection de(s) étage(s) opéré(s).

Cette rééducation est proposée à DOSCEA grâce à son plateau technique, ses machines spécifiques et sa balnéothérapie.